Об ассоциации
Серия видео «Эндоскопия как ключ к диагнозу: значение для гастроэнтеролога в первичной оценке и мониторинге терапии ВЗК»
Серия видео «Долгосрочная эффективность как ключевой критерий выбора терапии первой линии при болезни Крона
Серия видео «Влияние факторов неблагоприятного прогноза на течение болезни Крона и выбор генно-инженерной биологической терапии»
СРК: разбор понятий
Редактор: Айдана Калиякпарова, врач-гастроэнтеролог
Источники:
- ACG Clinical Guideline: Management of Irritable Bowel Syndrome, 2021
- Rome Foundation
Дорогие коллеги, мы продолжаем нашу образовательную рубрику!
19 апреля отмечается всемирный день СРК, а сам апрель является месяцем осведомлённости об этом функциональном расстройстве. Мы также не остаёмся в стороне и хотим осветить эту важную тему.
Синдром раздраженного кишечника (СРК, IBS) — функциональное хроническое заболевание кишечника, являющееся следствием нарушения взаимоотношений кишечника и
головного мозга (gut-brain axis).
Когда мы говорим о СРК, мы должны помнить два важных понятия: Римские критерии и Бристольскую шкалу стула. Они помогут нам в диагностике и классификации этого заболевания.
Римские критерии (РК) — это рекомендации (гайдлайны), созданные «Римским фондом» (многонациональная команда учёных и клиницистов в области нейрогастроэнтерологии). Первые РК были выпущены в 1994 г., затем несколько раз обновлялись. В практике на данный момент используются Римские критерии IV от 2016 г. Следующие РК планируется выпустить в свет в 2026 г.
Диагностические критерии СРК, согласно Римским критериям IV:
СРК — это рецидивирующая
андоминальная боль в среднем не менее 1 дня в неделю за последние 3 месяца, связанная с двумя или более из следующих критериев:
🔹️с дефекацией (уменьшается/проходит после дефекации)
🔹️ с изменениями частоты стула
🔹️ с изменениями формы стула
Данные симптомы должны появиться не менее, чем за 6 месяцев до постановки диагноза.
Бристольская шкала стула (или шкала Мейерса) — медицинская оценочная классификация формы и консистенции кала, созданная в 1997 г.
Тип 1 и 2 — характерны для запора
Тип 3 и 4 — «идеальный стул»
Тип 5, 6 и 7 — характерны для диареи.
Существует 4 типа СРК (правило «25»):
🔹️СРК с преобладанием диареи (СРК-Д): >25% дефекаций — диарея, <25% — запор
🔹️СРК с преобладанием запора (СРК-З): >25% дефекаций — запор, <25% — диарея
🔹️СРК смешанного типа: >25% дефекаций запор и диарея
🔹️СРК некласифицированный — у пациента имеются критерии СРК, но при этом его симптомы не могут быть отнесены ни к одному из 3 типов СРК.
Это деление в настоящее время условно и спорно, так как примерно 75% пациентов меняет типы СРК в течение 1 года.
Как отличить СРК от функциональной диареи и функционального запора?
Эти расстройства схожи по симптоматике, но есть ключевое отличие. Для СРК одним из главных критериев является наличие АБДОМИНАЛЬНОЙ БОЛИ. Для
функциональной диареи и функционального запора наличие абдоминальной боли не характерно.
В следующих публикациях поговорим о диагностике и лечении СРК. Не пропустите!
Аглютеновая диета: нюансы
Уважаемые коллеги, сегодня мы поговорим про одну из самых популярных диет — аглютеновую. Мы не будем шаблонно публиковать список продуктов, так как эта информация имеется в свободном доступе во множестве источников (мы оставили ссылку на брошюру по аглютеновой диете ниже), а хотим затронуть некоторые нюансы диеты, которые нужно учитывать.
Безглютеновая (аглютеновая) диета — единственный эффективный метод терапии у пациентов с целиакией. Кажется, что всё очень просто, но сама диета — довольно сложная ввиду ее организации, полного перестроения привычного рациона и, конечно, приверженности пациента.
Целями аглютеновой диеты являются:
▫️улучшение качества жизни
▫️контроль симптомов
▫️снижение риска осложнений (в том числе, лимфомы тонкой кишки)
Основные нюансы:
Процесс покупки продуктов
▪️Рекомендуйте пациенту изучить список продуктов, содержащих глютен (через брошюры, мобильные приложения, сайты пациентских организаций).
▪️Объясните пациенту о необходимости изучения маркировки «без глютена» на продуктах питания. FDA одним из критериев такой маркировки определяет наличие порогового уровня глютена в продуктах не более 20 частиц на миллион.
Процесс организации питания
▪️Объясните пациенту важность
использования во время приготовления пищи отдельных кухонных приборов/принадлежностей (кухонные доски, ножи и т.д.) и поверхностей или же их тщательное мытье со специальным средством.
▪️Рекомендуйте пациенту консультацию врача-диетолога. Согласно всем рекомендациям по менеджменту целиакии, диетолог занимает ключевую роль в ведении пациента с установленным диагнозом ввиду долгосрочных целей аглютеновой диеты.
Процесс соблюдения диеты
▪️Объясните пациенту, что имеется безопасная суточная доза глютена. Установлено, что употребление менее 10 мг глютена в сутки вряд ли связано с серьёзными гистологическими изменениями. Диапазон безопасных
доз глютена на сегодня варьирует от 10 мг до 100 мг в разных источниках.
▪️Оценивайте приверженность пациента к диете. Оценка обеспечивается частыми визитами к гастроэнтерологу (клиническая оценка) и постоянной оценкой организации питания, рациона и приверженности врачом-диетологом.
Какие результаты стоит ждать от аглютеновой диеты?
▫️Клинический/эндоскопический/гистологический ответ — клинический ответ в виде уменьшения симптомов и отрицательной серологии развивается быстрее других (уже в течение нескольких недель).
▫️Медленно отвечающая целиакия — в данном случае клинический/лабораторный ответ развивается позднее 6-12 месяцев аглютеновой диеты.
▫️Рефрактерная целиакия — стойкое наличие признаков мальабсорбции с атрофией ворсинок несмотря на строгое соблюдение аглютеновой диеты в течение 12 месяцев и более. Она встречается менее чем у 1% пациентов с целиакией. Существует РЦ 2 типов: в случае РЦ 1 типа рекомендуется дальнейшее строгое соблюдение аглютеновой диеты + возможна медикаментозная терапия; 2 тип РЦ имеет более плохой прогноз и обычно является предшественником Т-клеточной лимфомы.
Скачать брошюру по аглютеновой диете можно здесь:
https://www.coeliac.org.uk/document-library/6679-gluten-free-checklist-january-2020/
Диагностика целиакии: частые ошибки
Ошибка #1: Опираться при постановке диагноза только на один вид исследования
На сегодня не существует «золотого стандарта» диагностики целиакии. Диагностика заболевания комплексная и включает в себя клинические, серологические и патогистологические данные. Кроме того, диагностика целиакии является поэтапной, т.е. один вид исследования вытекает из предыдущего.
Ошибка #2: Назначать устаревшие серологические тесты
Антитела к глиадину в настоящее время не используются в диагностике целиакии, хоть и широко назначаются. Данный тест показал небольшую чувствительность.
Стандарт серологических тестов в настоящее время включает в себя:
- 🔹️IgA к тканевой трансглутаминазе (anti-tTG-IgA) — наиболее чувствительный
- 🔹️IgA к эндомизию (EMA-IgA) — наиболее специфичный
- 🔹️IgA общий — дефицит наблюдается у 2-3% пациентов с целиакией
Вариабельно могут назначаться (не включены в алгоритм диагностики)
IgG к дезамидированным глиадиновым пептидам (DGP) — при дефиците общего IgA.
Ошибка #3: Назначение серологических тестов на фоне безглютеновой диеты
Серологические тесты обязательно должны назначаться ТОЛЬКО на фоне глютенсодержащей диеты, так как могут показывать ложноотрицательный результат.
Ошибка #4: Опираться в постановке диагноза на генетический тест
Генетический тест (HLA DQ2/DQ8) не может являться диагностикой первой или основной линии ввиду его небольшой специфичности (положительный тест обнаруживается у 30-40% населения без целиакии). Он может использоваться при несоответствии серологических и гистологических данных или у пациентов, которые уже соблюдают аглютеновую диету. Стоит отметить, что отрицательный генетический тест, тем не менее, исключает диагноз целиакии.
Ошибка #5: Не назначать проведение биопсии тонкой кишки симптоматическим пациентам при отрицательных серологических тестах
Небольшая часть пациентов имеет серонегативную целиакию, которую нельзя пропустить. Таким симптоматическим пациентам рекомендуется проводить ЭГДС с биопсией для подтверждения диагноза.
Ошибка #6: Проводить биопсию тонкой кишки не по международным стандартам
✅Гистологические данные в настоящее время классифицируются в соответствии с классификацией Marsh-Oberhuber.
✅Стандарт проведения гастроскопии: обязательно с осмотром залуковичного пространства.
✅Стандарт по количеству биоптатов: 1-2 куска из луковицы ДПК и 4 куска из остального отдела ДПК.
Стоит отметить, что при невозможности проведения биопсии допустимо использовать «безбиопсийный» подход в диагностике целиакии: тогда диагноз вероятной целиакии ставится на основании положительных серологических тестов и клинического ответа на безглютеновую диету.
Источник:
1. World J Gastroenterol. 2022 Jan 7; 28(1): 154–175. Published online 2022 Jan 7. doi: 10.3748/wjg.v28.i1.154
2. The American Journal of Gastroenterology 118(1):p 59-76, January 2023. | DOI: 10.14309/ajg.0000000000002075
Целиакия и другие состояния, связанные с глютеном
Дорогие коллеги, мы начинаем образовательную рубрику с разбора целиакии.
Целиакия уже не является редким заболеванием и может встречаться в любой возрастной группе (в т.ч. у пожилых людей). Сегодня мы поговорим о различных понятиях, связанных с глютеном. К таким понятиям относятся:
- 🔹️Целиакия
- 🔹️Нецелиакийная чувствительность к глютену
- 🔹️Аллергия на глютен
- 🔹️Аллергия на пшеницу.
Давайте поговорим о каждом из этих понятий подробнее, чтобы суметь их отличать, т.к. они могут иметь схожие симптомы.
Целиакия — это хроническое аутоиммунное заболевание. Представляет собой иммуноопосредованную реакцию на глютен, следствием которой является воспаление тонкой кишки у генетически предрасположенных лиц. Развитие целиакии тесно связано с наличием HLA-DQ2 и/или DQ8, которые презентируют иммуногенные пептиды глютена и запускают иммунный ответ, ведущий к патогенезу.
Нецелиакийная чувствительность к глютену — это тип ПИЩЕВОЙ НЕПЕРЕНОСИМОСТИ, в данном случае непереносимости к глютену. В развитии данного состояния не задействован иммунный ответ, это химическая реакция. НЧГ проявляется симптомами, подобными целиакии или СРК. Однако, в отличие от целиакии, она не сопровождается хроническим воспалением тонкой кишки и наличием положительных соответствующих антител. Стоит заметить, что НЧГ дозозависима, т.е. вызывает симптомы при употреблении определённого для человека количества глютена, а при употреблении малого его количества может не проявляться симптомами.
Аллергия на пшеницу и аллергия на глютен — это разные виды пищевой аллергии. Пищевая аллергия требует вовлечения иммунной ответа. Глютен — это белок, а значит, потенциальный аллерген. Глютен — один из белков пшеницы, но там также присутствуют другие белки, способные вызывать аллергию. Поэтому аллергия на пшеницу не всегда требует аглютеновой диеты. Мы помним, что пищевая аллергия может проявляться в разных формах: крапивница, отек Квинке, анафилаксия, аллергический ринит, гастроформа (как раз может имитировать симптомы целиакии) и др. Пищевая аллергия НЕ ДОЗОЗАВИСИМА. Это значит, что аллергия на пшеницу или глютен разовьётся на любую принятую дозу аллергена, даже самую минимальную.
Мы надеемся, что данная публикация поможет вам разграничивать различные состояния, связанные с глютеном. Напоминаем, что к следующей публикации будут приложены таблицы по диагностике и дифференциальной диагностике целиакии.
Постхолецистэктомический синдром обычно является временным диагнозом, поскольку дальнейшее обследование устанавливает органический или функциональный диагноз. После установления диагноза лечение должно основываться на поставленном конкретном диагнозе и может включать фармакологические или процедурные подходы.
ПХЭС — это термин, используемый для описания персистирующей желчной колики или боли в правом верхнем квадранте живота с различными желудочно-кишечными симптомами, которые аналогичны симптомам, испытываемым человеком до холецистэктомии. Этот синдром может представлять собой либо продолжение симптомов, вызванных патологией желчного пузыря, либо развитие новых симптомов, которые обычно связаны с желчным пузырем. Симптомы включают непереносимость жирной пищи, тошноту, рвоту, изжогу, метеоризм, расстройство желудка, диарею, желтуху и периодические эпизоды болей в животе. Постхолецистэктомический синдром может проявляться рано, как правило, в послеоперационном периоде, но также может проявляться через месяцы или годы после операции.
В одном исследовании были выявлены возрастные и половые различия в заболеваемости ПХЭС у пациентов в возрасте от 20 до 29 лет составило 43%, в то время как у пациентов в возрасте от 30 до 69 лет заболеваемость составляла от 21 до 31%, а соотношение заболеваемости среди женщин и мужчин составляло 1,8 : 1
ПХЭС может быть результатом органических или функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта и может быть дополнительно классифицирован в зависимости от происхождения симптомов:
-Чаще всего практикующие врачи упускают из виду экстрабилиарные расстройства, такие как рефлюкс-эзофагит, язвенная болезнь, СРК или панкреатит, как причины постхолецистэктомического синдрома.
Для выявления, лежащего в основе органического заболевания могут быть полезны тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование, лабораторные исследования, визуализация брюшной полости и/или эндоскопия, что поможет выявить или исключить билиарную или небилиарную этиологию ПХЭС.
Целью фармакотерапии является предотвращение осложнений и снижение заболеваемости:
- Применение спазмолитиков или седативных средств может быть полезным у пациентов с дисфункцией сфинктера Одди, развившемся синдроме раздраженного кишечника.
- Холестирамин может быть полезен для пациентов только с диареей.
- Для пациентов с симптомами ГЭРБ или гастрита- антациды, блокаторы гистамина-2 или ИПП могут облегчить симптомы.
- Одно исследование показало, что у пациентов с диспепсическими симптомами коррелировала концентрация солей желудочной желчи, этим пациентам могут помочь препараты, связывающие желчные кислоты, такие как холестирамин.
Ссылка на статью: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539902/
Год основания
Проведено обучений
Участников ассоциации
Наша команда
Зам.генерального директора им. А.Н.Сызганова по научно-клинической работе
Зав. отделением эндоскопической диагностики АО НИИ Кардиологии и внутренних болезней
Ассистент кафедры гастроэнтерологии НАО КазНМУ им С.Асфендиярова
Гастроэнтеролог и терапевт, к.м.н., и.о доцента Кафедры гастроэнтерологии и гепатологии
Врач-гастроэнтеролог
16-17 Ноября 2023
VII национальный ФОРУМ ВЗК 18-20 05 2023 Трансляция Получить сертификат Программа Регистрация Программа DoubleTree by Hilton Almaty Online + Offline VІI Национальный Форум по воспалительным заболеваниям кишечника ОФ «Казахское научное общество по изучению заболеваний кишечника» имеет честь пригласить Вас для участия в работе VІІ Национального Форума по воспалительным заболеваниям кишечника, который будет проходить с 18 […]
Серия видео «Долгосрочная эффективность как ключевой критерий выбора терапии первой линии при болезни Крона https://youtu.be/NnsfuxPaXEghttps://youtu.be/Sy3oFiUk3L0https://youtu.be/bH1SFa-goOEhttps://youtu.be/jWRaUWNCx6g
Серия видео «Влияние факторов неблагоприятного прогноза на течение болезни Крона и выбор генно-инженерной биологической терапии» https://youtu.be/5eAeCf17gO0https://youtu.be/02KpcE-3PnEhttps://youtu.be/ZwrrM6cQYGohttps://youtu.be/J8Q9t6epD_khttps://youtu.be/rMW7wq0h_NU
16-17 Ноября 2023
VII национальный ФОРУМ ВЗК 18-20 05 2023 Трансляция Получить сертификат Программа Регистрация Программа DoubleTree by Hilton Almaty Online + Offline VІI Национальный Форум по воспалительным заболеваниям кишечника ОФ «Казахское научное общество по изучению заболеваний кишечника» имеет честь пригласить Вас для участия в работе VІІ Национального Форума по воспалительным заболеваниям кишечника, который будет проходить с 18 […]
Диагностика целиакии: частые ошибки Дорогие коллеги, тему диагностики целиакии мы хотим раскрыть через призму часто совершаемых ошибок при постановке диагноза. Если в 20 веке существовал «золотой стандарт» диагностики целиакии, то на сегодня такого стандарта нет. Диагностика целиакии — этапный процесс, а некоторые трудности при постановке диагноза связаны с многообразием клинических форм этого заболевания. Ошибка #1: […]
Целиакия и другие состояния, связанные с глютеном Дорогие коллеги, мы начинаем образовательную рубрику с разбора целиакии.Целиакия уже не является редким заболеванием и может встречаться в любой возрастной группе (в т.ч. у пожилых людей). Сегодня мы поговорим о различных понятиях, связанных с глютеном. К таким понятиям относятся: 🔹️Целиакия 🔹️Нецелиакийная чувствительность к глютену 🔹️Аллергия на глютен 🔹️Аллергия […]
Уважаемые коллеги, спешим сообщить, что мы запускаем образовательную рубрику для специалистов! Вас ждёт только новейшая актуальная научная информация по различным заболеваниям кишечника, а также обсуждение каждой темы с нашими специалистами. Для вашего удобства информация будет преподноситься в разных форматах. Кроме того, вас ждут бонусы в виде раздаточных материалов по каждой теме. Мы будем рады вашей […]
12 апр
Задать вопрос специалисту
Наши спонсоры
