Clostridium difficile (клостридиум диффициле) вид повсеместно распространенных бактерий, анаэробный патоген. Бактерия встречается в окружающей среде, а также кишечнике здоровых людей и животных. Длительный прием антибиотиков приводит к изменению или разрушению привычной микрофлоры кишечника, вследствие чего клостридии выступают на передний план. C.difficile – наиболее частый патоген, вызывающий внутрибольничные инфекции или инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи – C.difficile-ассоциированная инфекция (CDI). C.difficile могут вырабатывать токсины, которые, при известных обстоятельствах, вызывают воспаление кишечника с тяжелой диареей или проявления псевдомембранозного колита

Возбудители выделяются с калом. Будучи очень заразными, в большей части бактерии передаются при прямом контакте с больным человеком. Клостридии могут образовывать устойчивые формы, т. н. споры, которые способны длительное время сохраняться во внешней среде, иногда даже годами. Поэтому заражение может происходить и через загрязненные предметы и поверхности, например, туалеты, дверные ручки, поручни. Но заболевает не каждый.

Колонизация C. difficile, определяемая как обнаружение микроорганизма при отсутствии симптомов, является обычным явлением и встречается у 4–15 % здоровых взрослых, до 21 % госпитализированных взрослых и у 15–30 % резидентов длительного пребывания в стационаре/учреждения временного ухода.

Колонизация организмом во время госпитализации увеличивает риск развития CDI в 6 раз. Другими факторами риска активной инфекции являются пожилой возраст (65 лет и старше), использование антибиотиков, болезни системы кровообращения, хроническое заболевание почек и воспалительные заболевания кишечника.

Наиболее частые антибиотики, вызывающие CDI:

• Цефалоспорины (особенно 3-го поколения)
• Пенициллины (в частности, ампициллин и амоксициллин)
• Клиндамицин
• Фторхинолоны

C. difficile– индуцированный колит может также быть следствием использования определенных противоопухолевых препаратов.

КАКИЕ СИМПТОМЫ ПОЯВЛЯЮТСЯ У БОЛЬНЫХ

Микроорганизм секретирует цитотоксин и энтеротоксин (токсины А и В). Основное воздействие токсина приходится на толстую кишку, воспаление кишечника проявляется в виде внезапной, водянистой диареи, тошноты, болей в области живота и высокой температуры. Стул имеет типичный гнилостный запах, иногда с примесью крови. В некоторых случаях заболевание проходит само по себе. При инфекции нередко развиваются характерные псевдомембраны – дискретные желто-белые бляшки, которые легко смещаются. Бляшки могут сливаться в тяжелых случаях.

Возможные осложнения. Токсический мегаколон, который развивается редко, несколько более вероятен после использования препаратов, блокирующих перистальтику. Ограниченная тканевая диссеминация происходит очень редко, также как и сепсис и острый живот. После C. difficile–индуцированной диареи иногда развивается реактивный артрит.

ИНКУБАЦИОННЫЙ ПЕРИОД составляет обычно несколько дней. В редких случаях до вспышки заболевания может пройти несколько недель или даже месяцев. Заразность особенно высока в период острого заболевания, но возбудитель может еще некоторое время после исчезновения симптомов выделяться с испражнениями больного

ПРОФИЛАКТИКА C. difficile

В руководствах международной клинической практики рекомендуется изолировать пациентов с подозрением или подтвержденным диагнозом CDI, использовать все барьерные меры предосторожности (например, халаты и перчатки) при уходе за такими пациентами, а также гигиену рук до и после контакта с пациентами с CDI предпочтительно с мылом и водой. Ни одно из этих руководств не рекомендует меры предосторожности при контакте с бессимптомными носителями.

Также для контроля частоты инфицирования C. difficile эффективны программы рационального использования антибиотиков, которые ограничивают использование противомикробных препаратов с высоким риском и сводят к минимуму ненужные противомикробные препараты.

ДИАГНОСТИКА

• Анализ стула на антиген глутаматдегидрогеназы (GDH) и токсины C. difficile,
• Анализ полимеразной цепной реакции (ПЦР) на ген токсина: метод амплификации нуклеиновых кислот (МАНК)
• Иногда ректороманоскопия

C. difficile-индуцированную диарею следует подозревать у любого пациента, у которого развивается диарея на протяжении 2 месяцев после применения антибиотиков или в течении 72 часов после госпитализации.

Какой бы подход ни был выбран, диагностика CDI должна быть тщательной, с учетом возможности ложноположительных или ложноотрицательных результатов в некоторых случаях.

ЛЕЧЕНИЕ

Перорально метронидазол, ванкомицин, фидаксомицин, рифаксимин в стандартных или импульсных режимах.

В тяжелых случаях заболевания (уровень лейкоцитов > 15 000/мкл [15 × 109/л] и/или уровень креатинина > 1,5 раза выше базового уровня) используют ванкомицин 125-500 мг каждые 6 часов в течение 10 дней.

C. difficile-индуцированная диарея рецидивирует у 15-20% пациентов, как правило, в течение нескольких недель после прекращения лечения. Рецидив часто является результатом повторного инфицирования (тем же или другим штаммом), однако в некоторых случаях причиной могут быть стойкие споры начальной инфекции. Первые рецидивы лечатся по той же схеме, что и первичный эпизод.

Справочная информация:

1. www.cdc.gov/hai/organisms/cdiff/cdiff_infect.html
2. https://journals.lww.com/ajg/fulltext/2021/06000/acg_clinical_guidelines__prevention,_diagnosis,.12.aspx
3. https://doi.org/10.1093/cid/ciab549
4. Solomon DA, Milner, Jr, DA: ID Learning Unit: Understanding and interpreting testing for Clostridium difficile. Open Forum Infect Dis 1(1):ofu007, 2014. doi: 10.1093/ofid/ofu007